ORL




- CUM DEPISTAM DEFICIENTA DE AUZ LA COPIL

Surditatile copilului pot fi genetice si negenetice, se pot manifesta de la nastere, fiind vorba in acest caz de surditati congenitale, sau se pot manifesta tardiv, dupa un interval de timp variabil. Prezenta surditatii si la alti membri ai familiei constituie un element de mare valoare in stabilirea unei cauze genetice. Cele mai frecvente cauze negenetice, care pot produce surditatea la copil sunt: prematuritatea, traumatismul obstetrical, rubeola materna, sifilisul congenital, hipotiroidia, administrarea de medicamente ototoxice (Gentamicina, Neomicina, Kanamicina, Streptomicina), boli infectocontagioase (tusea convulsiva, rujeola, varicela, meningoencefalita). Un interogatoriu atent al mamei poate decela cauza surditatii copilului.
Testarea auzului cu aparatura speciala din spitale permite stabilirea tipului de surditate, gravitatea acesteia si orientarea asupra tratamentului. Examenul auditiv la sugari si la copiii mici este foarte dificil din cauza posibilitatii reduse de cooperare, cat si din cauza starii de frica indusa de manevrele si aparatele de testare.
Tulburarile de auz la copii reprezinta o problema de sanatate frecventa si extrem de importanta. Hipoacuzia congenitala are o incidenta de 1-2 cazuri la 1000 de nasteri iar hipoacuzia secundara este mult mai frecventa, deoarece otita medie supurata afecteaza aproximativ 10% din copii sub 7 ani.

Etapele dezvoltarii auzului la copil:
- sub 3 luni – copilul este surprins de sunetele puternice
- 6 luni – copilul localizeaza sunetul
- 9 luni – copilul raspunde la nume si reproduce unele sunete din mediu
- 12 luni – copilul aude primele cuvinte cu sens
- 18 luni – raspunde la comenzi si realizeaza sarcini simple, este capabil sa raspunda rapid la sunetele din orice directie
- 24 luni – vocabularul copilului cuprinde 20 de cuvinte, la cei care invata o singura limba.

CAUZE
Hipoacuzia postneonatala
Desi hipoacuzia diagnosticata in perioada postneonatala este frecvent dobandita trebuie exclusa si prezenta unei anomalii congenitale.
Un alt tip de hipoacuzie este cel neurosenzorial care poate fi secundar unor infectii postnatale, precum oreionul, pojarul, rubeola, encefalita si meningita, fistulelor periganglionare, traumatismelor craniene sau utilizarii unor medicamente ototoxice (aminoglicozidele, diureticele de ansa, retinoizii, antimalaricele si cisplatina).
Cea mai frecventa cauza a hipoacuziei dar si cea mai frecventa afectiune medicala intalnita la copii este otita medie supurata, facand exceptie infectiile acute de cai respiratorii superioare – aproximativ 50% dintre copii au avut cel putin 3 episoade de otita medie acuta pana la varsta de 3 ani, iar prevalenta in populatia generala este estimata la 10 %. Diagnosticul de certitudine se stabileste in urma efectuarii otoscopiei pneumatice si a timpanometriei.

Disfunctiile analizatorului auditiv central
Deseori, disfunctiiile analizatorului auditiv central sunt depistate de catre parinti si profesori, dar in populatia generala sunt putin intelese si recunoscute.
Prin audiometria tonala pura poate fi evaluat aparatul auditiv periferic. Acesta pare normal insa receptarea vorbirii, care necesita prelucrare corticala este foarte slaba. In prezent, nu exista o serie de teste standardizate, iar psihologii si audiologii continua sa cerceteze acest domeniu.

Evaluarea auzului
In dezvoltarea vorbirii, citirii, a limbajului si capacitatii cognitive depistarea precoce si managementul hipoacuziei la copii mici sunt esentiale. Tratamentul precoce amelioreaza vorbirea, limbajul si performantele intelectuale ale copiilor, indiferent de gradul initial de hipoacuzie. Prin metode obiective auzul poate fi evaluat, masurandu-se anumiti parametrii fiziologici. De asemenea acesta poate fi evaluat si prin metode subiective, comportamentale.

Parametri fiziologici
1. Potentialele evocate in trunchiul cerebral
Un parametru specific de apreciere a functiei auditive periferice il constituie potentialele electrice inregistrate la nivelul scalpului, dupa aplicarea unui stimul auditiv intermitent.
Rezultatele nu sunt influentate de somn, sedare sau atentie, insa inregistrarea corecta necesita imobilizarea copilului, motiv pentru care procedura se desfasoara de obicei sub sedare sau anestezie generala. Dezavantajul acestei metode este faptul ca necesita timp indelungat si resurse financiare.
2. Timpanometria
Cu ajutorul timpanometriei se inregistreaza complianta urechii medii in functie de variatiile de presiunie in urechea externa. Traseele rezultate sunt clasificate de regula ca fiind normale ( in tipul A), inflamatia urechii medii (tipul B) si disfunctia trompei lui Eustachio (tipulC). Avantajele testului sunt usurinta de realizare si rapiditatea acestuia de interpretare, fiind din ce in ce mai folosit pentru screeningul otitelor medii.
3. Emisiile otoacustice
Acestea sunt sunete inaudibile, care au originea in celulele ciliate externe de la nivelul cohleei. Emisiile otoacustice pot fi inregistrate cu ajutorul unui microfon sensibil si pot fi detectabile numai daca atat cohleea cat si urechea medie au o functie normala sau aproape normale.
Comparativ cu potentialele evocate, testul de emisie otoacustica este mult mai rapid, nu este costisitor si nu necesita sedare, desi exista un numar mare de rezultate fals pozitive.

Metodele comportamentale

1. Audiometria cu componenta vizuala
Incepand de la varsta de 6 luni, un sugar cu auz normal dezvoltat se orienteaza catre o sursa sonora care este intarita de un stimul vizual atractiv, de obicei o jucarie luminata si/sau colorata. Odata ce copilul a perceput stimulul, intensitatea semnalului va fi scazuta, pana la nivelul prag de raspuns. De regula, semnalele sonore folosite includ vocea umana, triluri si zanganituri..
2. Audiometria conditionata prin joc
Metoda comportamentala de electie la varsta de 2 ani si jumatate este audiometria conditionata prin joc. Copilul este invatat sa realizeze o activitate motorie ca raspuns la stimulul sonor – cum ar fi, aruncarea unui cub intr-o cutie de jucarii sau pozitionarea unei piese pe o tabla magnetica. Prin modificarea intensitatii sunetului, se va obtine valori prag exacte pentru mai multe frecvente.
3. Audiometria tonala pura
Majoritatea copiilor pot fi supusi unei audiometrii tonale pure inca de la varsta de 4 ani. Audiologi cu experienta pot sa efectueze o audiometrie limitata in 3 puncte la copii cu varste chiar mai mici de 4 ani.
4. Screeningul auditiv neonatal
Realizandu-se screeningul factorilor de risc cu ajutorul unor liste de indicatori clinici asociati cu hipoacuzia, se poate identifica numai 50% dintre nou nascutii cu deficiente auditive.

Factori de risc
Cei mai importanti dintre acestia sunt:
- antecedente familiale heredocolaterale de hipoacuzie la copil
- greutatea mica la nastere (<1500 g)
- malformatii craniofaciale congenitale
- infectii intrauterine
- hiperbilirubinemie necesitand transfuzii
- scorul APGAR < de 5 la un minut si < 7 la 5 minute
- ventilatie mecanica timp de 4 sau mai multe zile
- meningita bacteriana mai ales cu H. Influenzae.

Investigatii
In prezent, nu exista consens referitor la protocolul standard pentru evaluarea copiilor cu hipoacuzie.
Realizandu-se investigatiile obisnuite de screening, efectuate pacientilor care nu asociaza alte acuze, de cele mai multe ori nu se poate preciza etiologia hipoacuziei. Discutia cu pacientul (anamneza tintita) si examenul clinic vor indica investigatiile paraclinice necesare.
Deoarece hipoacuzia se poate asocia si cu o disfunctie renala fiind numit sindromul Alport, sumarul de urina trebuie recomandat la toti sugarii suspectati de hipoacuzie.
Infectiile congenitale care pot determina hipoacuzie sunt sifilisul, toxoplasmoza, citomegaloviroza si rubeola, iar decizia de a investiga aceste posibilitati depinde in mare masura de disponibilitatea unor terapii curative, de varsta copilului, de consecintele asupra produsilor de conceptie viitori si de marimea probabilitatii de a se identifica o infectie congenitala si nu o infectie postnatala oarecare drept cauza a hipoacuziei.
Investigatiile imagistice tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) necesita sedarea copiilor foarte mici si rar poate identifica patologia existenta. Totusi investigatiile imagistice sunt indicate tuturor pacientilor carora li se va efectua implant de cohlee in cazul antecedentelor de meningita, in caz de pierdere progresiva sau brusca a auzului, mai ales dupa un traumatism cranian, precum si in contextul planningului familial (planificarii familiale) sau al sfatului genetic.

Diagnostic
Evaluarea clinica medicala initiala incepe cu anamneza tintita, ce include documentarea etapelor de dezvoltare a auzului, antecedentele heredocolaterale, istoricul prenatal si cel postnatal.
Se recomanda inspectia si examinarea clinica a regiunii craniocervicale care poate depista trasaturi dismorfice sau malformatii craniofaciale.
La inspectia ochilor se poate nota un eventual hipertelorism, coloboma sau alte morfologii anormale, iar la nivelul pavilionului urechii si conductului auditiv extern se urmareste prezenta unei eventuale atrezii si anomalii de dezvoltare.
La inspectia palatului se poate depista un eventual palatoschizis submucos, care predispune la otita recurenta si disfunctie a trompei lui Eustachio.
Examinarea cordului (inimii) si electrocardiograma sunt necesare pentru excluderea sindromului Jervell-Lange-Neilsen.

TRATAMENT - GENERALITATI
La inceput, cand copilul este depistat parintii vor trece prin starile de negare, manie, insatisfactie, confuzie, vinovatie, vulnerabilitate si acceptare si, chiar daca exista un sprijin psihologic al medicului de familie sau a audiologului care poate fi, teoretic, suficient, unii vor avea nevoie de un consilier specializat.
Protezele auditive
Screeningul neonatal fiind din ce in ce mai raspandit, se monteaza in prezent proteze auditive la sugarii in varsta de 3 luni; in trecut, existau proteze numai pentru copiii cu varsta > 15 luni.
De asemenea, sunt disponibile proteze cu modele externe, intraauriculare (in ureche) sau cu prindere osoasa, insa cele retroauriculare sunt inca de electie (preferate). De obicei se prescriu proteze bilaterale, dar pe masura ce copilul creste el poate alege sa poarte o singura proteza.
Alte accesorii sunt microfoanele directionale care pot reduce zgomotul provenit din spate si din lateral, si sistemele FM care au un emitator care selecteaza vocea vorbitorului si o transmite prin unde radio catre un receptor FM foarte mic conectat la aparatul auditiv al purtatorului. Acestea sunt deosebit de utile in incaperile zgomotoase. In prezent, aparatele digitale realizeaza amplificarea optima a anumitor frecvente.
Castile pentru copii sunt dificil de realizat din cauza canalului auditiv care este ingust iar pavilionul urechii fiind mic face ca microfonul sa fie aproape de semnalul emis generand sunetul specific feedbackului acustic (microfonia). La copil, in timpul perioadei de crestere, vor trebui schimbate castile la intervale regulate de timp pe masura dezvoltarii canalului auditiv extern.

Metode alternative de comunicare

Acestea includ:
- cititul pe buze si exprimarea corespunzatoare a acestuia
- dactilemele
- limbajul mimo-gestual
- limbajul semnelor
- orice combinatie a acestora.
Implanturile cohleare
Daca in ciuda folosirii celor mai bune aparate auditive copilul nu poate percepe vorbirea se apeleaza la solutia implantului cohlear, astfel ca, perceptia sunetelor cu intensitati si frecvente diferite va fi cu atat mai buna cu cat implantul este efectuat mai precoce.
La inceput sunt necesare investigatii imagistice (CT si RMN) pentru a dovedi integritatea cohleei si a nervului auditiv. Trebuie mentionat faptul ca dintre copiii inscrisi intr-un program de implant cohlear numai jumatate vor beneficia de interventie. De fapt, unii nu au indicatie pentru ca auzul rezidual este adecvat, insa evolutia a fost necorespunzatoare din cauza managementului clinic defectuos.
Interventia este costisitoare si necesita un consum crescut de resurse (timp, personal specializat, efortul parintilor) pre si postoperatoriu. Medicul de familie va trebui sa recomande pacientului vaccin antipneumococic inaintea implantului cohlear.


Parteneri


Pentru informaţii suplimentare efectuaţi click pe pictogramă.
MEDFIZ - CENTRU DE RECUPERARE MEDICALA CAB. STOMATOLOGIC DR. BEATRICE VELICU
DANIDENT - POLICLINICA STOMATOLOGICA S.C. CARDIOR S.R.L. - DR. LAZAR
CLINICA PEDILIFE CAB STOMATOLOGIC DR. DIANA MIREA
DERMACENTER CENTRUL DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA NICOLINA
CLINICA PSIDENT WHITE WORKS
CABINET MEDICAL OFTALMOLOGIC DR. MOTAS MARIA BIOMEDICA
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA PIATRA NEAMT
CAB. STOMATOLOGIC Dr. GORONEANU MARIANA CENTRUL MEDICAL POPARLAN
OMINI CLINIC CABINET OFTALMOLOGIC SI OPTICA - DR. DARABA
CABINET DE MEDICINA DENTARA CRISDENT - DR. LITCANU CRISTINA POLICLINICA MEDICALTOP